4. Personalización e innovación del tratamiento antiepiléptico para pacientes con epilepsia refractaria.
Presentan:
- Cervantes Aguilar Mónica Irais.
- Reyes Díaz Dorian Ali.
- Tolentino López Luisa Daniela.
3. Perspectiva multidisciplinaria para un diagnóstico completo de Parkinson o Parkinsonismos.
Presentan: - Cruz Alegría Diana Karen. - Martínez Pineda Carolina. - Morales Ortiz Frida. - Ortiz Hernández José Ángel.
Buenas tardes, esperamos se encuentren muy bien, el equipo 5 les haría las siguientes preguntas :)
ResponderEliminar1. ¿La estimulacion del nervio vago que propicia aparte de la activación del sistema parasimpático?
2. ¿Cuales serian los biomarcadores celulares o genéticos de la epilepsia refractaria?
3. ¿Cuales son los riesgos de la estimulacion del nervio vago?
Equipo del video 1** No el 5, disculpen la confusion :p
EliminarHolaa, contestando a sus preguntas.
Eliminar1. El nervio vago tiene una función inmunomoduladora, al ser estimulada las señales aferentes pueden encender la vía antiinflamatoria colinérgica, en donde las fibras nerviosas vago-eferentes impiden la descarga de citoquinas proinflamatorias logrando reducir la inflamación, la cual ha sido implicada en el desarrollo de cuadros convulsivos y epilepsia. Además de que la ENV involucra núcleos tanto del tracto solitario, tronco encefálico, raíz terminal término de las vías aferentes vágales que contiene proyecciones indirectas o directas al locus coeruleos, formación reticular, núcleos del rafe los cuales influencian en la susceptibilidad hacia convulsiones cerebrales, si alguno se estimula puede ayudar a suprimir estas convulsiones
2. La investigación en este campo está en curso, y la identificación de biomarcadores específicos para la epilepsia refractaria aún está en desarrollo. pero algunos biomarcadores asociados a la epilepsia refractaria son los cambios en la expresión y función de los receptores de glutamato, que son neurotransmisores excitatorios,
alteraciones en los canales de sodio neuronales pueden contribuir a la hiperexcitabilidad neurona, la presencia de inflamación en el tejido cerebral entre otros
3. La estimulación vagal se considera una técnica segura según la literatura investigada, sin embargo al ser un implantación quirurgica siempre existiran algunos riesgos, enfocado en su utilización, existen algunos efectos adversos más frecuentes que consisten en alteraciones en la frecuencia cardiaca, ronquera, cambios de voz, dolor cervical, disfonía y tos
Buen video, nos ha gustado su tema, nuestras preguntas son:
ResponderEliminar1.-Cómo son las concentraciones de metabolitos en la epilepsia refractaria?
2.-¿Cómo repercute la disminución de N-acetil-aspartato con la pérdida o disfunción neuronal?
3.-¿Se podría combinar la estimulación del Nervio Vago con otra técnica que observe la actividad neuronal simultáneamente?
Integrantes:
Castro Esquivel Adair
Herrera Hernández Carolina
Luna Bedolla Valeria
Hola chicxs, gracias por sus preguntas, no tenemos mucha información al respecto ya que necesitamos artículos más recientes, pero les responderemos con la información que tenemos:
Eliminar1.Las concentraciones de metabolitos en la epilepsia refractaria pueden variar, ya que cada caso de investigación es diferente (normalmente se encuentran en niveles que no resultan de gran importancia,aunque no conocemos las cantidades exactas), principalmente los metabolitos que se ven alterados son lactato, glutamato y el ácido gamma-aminobutirico.
2. La disminución de NAA se ha observado en diversas enfermedades neurodegenerativas, principalmente a través de resonancias magnéticas, y normalmente es en las fases avanzadas de dichas enfermedades, lo cual ya nos indica una perdida neuronal importante.
3. Cómo ya se mencionó, la estimulación del nervio vago es a través de impulsos eléctricos controlados y perfectamente puede acompañarse de las siguientes técnicas:
▪️EEG (Electroencefalografía)
▪️fMRI (Resonancia Magnética Funcional)
▪️MRS (Espectroscopia de Resonancia Magnética)
▪️PET (Tomografía por Emisión de Positrones)
▪️MEG (Magnetoencefalografía)
¡Hola!
ResponderEliminarLes dejo las siguientes preguntas:
- ¿Existen condiciones necesarias de estimulación para que aparezcan los eventos epilépticos? (Tanto para EEG como para fRMI).
- ¿Consideran importante incluir un grupo con tratamiento farmacológico y otro con tratamiento farmacológico más la estimulación vagal? ¿Qué opinan de esto?
¡Saludos!
¡Hola! respondiendo sus preguntas
Eliminar1. En el caso del EEG algunas estimulaciones que se realizan son la hiperpnea (HPN) consiste en que el paciente debe respirar por la boca de forma regular y profundamente durante unos 3 minutos. y estimulación luminosa intermitente (ELI) se aplican estímulos luminosos a diversas frecuencias, porque pueden facilitar la presencia de alteraciones en el EEG, y también desencadenar crisis, en casos de algunos síndromes epilépticos, en algunos casos se hace con privación del sueño o con el paciente dormido para ver la actividad en las fases del sueño donde se podrían presentar crisis o alteraciones en la actividad.
2. A nuestro parecer si es importante que en futuras investigaciones se considere comparar estos dos grupos para analizar que otorga más beneficio y mejora a los pacientes y poder obtener esta validez observando si es generalizable estos tratamientos para la mayoria de las personas con epilepsia refractaria
Hola, muy buen video y tecnicas propuestas, aquí nuestras preguntas:
ResponderEliminar1.-Durante la realizacion del EEG, ¿hay alguna área de la configuracion que serían de mayor interés en su investigación?
2.-¿El ubicar el foco de crisis con ayuda de la fRMI ayudará en escoger un tratamiento más efectivo para tratar la epilepsia refractaria?
3.-¿En el pasado que tan efectiva ha demostrado ser la técnica de estimulacion del nervio vago para prevenir la aparición de crisis epilepticas?
Integrantes:
Acosta Esquivel Miguel Angel
Sánchez Gregorio Cassandra Rubí
Hola, muchas gracias!, respondiendo a sus preguntas:
Eliminar1. De acuerdo con la literatura entre el 60 y 70% de las epilepsias focales complejas refractarias al tratamiento corresponden a epilepsia del lóbulo temporal (ELT), por lo que se considera una de las formas más comunes de epilepsia en el humano, por ello sería una de las áreas en las que más podría centrarse nuestra investigación en las configuraciones laterales, sin embargo durante el EEG, el interes se va dirigiendo a la parte que presente la alteración, se busca la presencia de descargas epilépticas focales, que son patrones anormales de actividad eléctrica en áreas específicas del cerebro. de esta manera se puede determinar el foco epileptico.
2. Si, la identificación precisa del área del cerebro responsable de las crisis puede permitir tratamientos más específicos y dirigidos, en algunos casos usar la cirugía para extirpar la zona afectada (cirugía de resección), la estimulación cerebral profunda u otras terapias focalizadas
3. Se han realizado varios estudios, por ejemplo el metaanálisis realizado por Connor et al. (2012) muestra una reducción de más de un 50% de la frecuencia de las crisis en hasta un 50,9% de los pacientes. En algunos estudios se ha mencionado que esta técnica no solo reduce la frecuencia de las crisis, sino que además disminuye la duración, la intensidad de estas y la toma de fármacos, pero deben realizarse mas investigaciones, pues la mayoría se centran solo en la frecuencia de las crisis
Buenas tardes, nos gusto mucho su video, nuestras preguntas son:
ResponderEliminar1; En el segundo caso, ¿había un rango específico de edad entre los pacientes?
2; En el primer caso, ¿la paciente fue candidatas de estimulación del nervio vago por que ya había tenidos una callosotomia y por el régimen de fármacos anti epilépticos o porque razón fue?
3; La estimulación del nervio vago, es un procedimiento seguro, ¿que otros criterios se toman en cuenta, a parte de los que ya mencionaron, para la estimulación del nervio vago?
Integrantes
Cruz Alegria Diana Karen
Hernandez Ortiz Jose Angel
Martinez Pineda Carolina
Morales Ortiz Frida
Hola, graciaas, lo que podemos responder de acuerdo a sus preguntas:
Eliminar1. Por lo visto en el articulo no había un rango especifico de edad de los pacientes que se incluyeron, fueron aquello con ERM y focos epileptogénicos ubicados en áreas corticales primarias que tuvieron MST entre enero de 2003 y enero de 2009 con un período de seguimiento de al menos 2 años, sin emabrgo por los casos descrito algunos tenían entre los 16 y 27 años
2. Se podría decir que si, por lo que se infiere en el caso, el paciente tiene antecedente a los 12 años de debut de crisis convulsivas diarias, presenta epilepsia generalizada, tónico-clónico y pasa por diversos tratamientos farmacologicos sin tener mejoría alguna, luego de ello se busca su mejora con la callosotomía, sin embargo esto no sucede presentando múltiples convulsiones diarias, acompañado de períodos de pérdida de la memoria, dificultad para escribir y dificultad para entender las palabras que pronuncia, por lo que la ENV fue la considerado como su ultimo recurso para intentar mejorar su calidad de vida.
3.La ENV se ha presentado como una terapia complementaria segura para los pacientes con epilepsia que sufren una respuesta insuficiente al tratamiento médico durante un período de tiempo suficiente (al menos 2 años) y en una variedad adecuada (al menos 2 medicamentos diferentes); y que no presentan criterios para realizar tratamiento mediante técnicas quirúrgicas resectivas, lesivas o de desconexión. Se deben tomar en cuenta sus efectos adversos más frecuentes que consisten en alteraciones en la frecuencia cardiaca, ronquera, cambios de voz, dolor cervical, disfonía y tos
De parte del equipo de Valdéz Eduardo y Montecillos Enrique nuestras preguntas son:
ResponderEliminar1. ¿Cuál es el estudio de EEG característico en esta variante de la epilepsia?
2. ¿La evaluación por RMf se realizaría en momentos de crisis o bajo algún otro estímulo en particular?
3. ¿Hay registros de la eficacia global de tratar las crisis epilépticas con ENV?
¡Excelente video, muchas felicidades!
Hola, muchas gracias por sus preguntas, intentaremos responder a cada una:
Eliminar1. En el diagnóstico de la epilepsia refractaria, se utiliza un electroencefalograma prolongado o ambulatorio para registrar la actividad eléctrica cerebral durante un período más extenso, alrededor de 24 horas o más. Este tipo de EEG permite observar la actividad cerebral y es útil para detectar patrones anormales que pueden no ser evidentes en un EEG convencional de corta duración.
2. Principalmente, la resonancia magnética funcional se utiliza para evaluar la actividad cerebral durante diversas tareas o en reposo, pero no necesariamente durante una crisis de epilepsia. En el caso de la epilepsia, la RMf a menudo se realiza fuera de los episodios para mapear las áreas cerebrales responsables de funciones específicas, como el lenguaje o el movimiento. También se puede emplear para identificar regiones afectadas por la epilepsia y planificar la cirugía, si es necesario. El uso de estímulos específicos o tareas cognitivas durante la RMf puede ayudar a identificar áreas cerebrales relacionadas con funciones específicas.
3. Si, actualmente, la ENV ha demostrado ser eficaz en algunos casos para reducir la frecuencia y la gravedad de las crisis epilépticas, especialmente en personas con epilepsia resistente a medicamentos. Sin embargo, la respuesta puede variar entre individuos. Estudios clínicos han respaldado su eficacia, pero no todos los pacientes experimentan el mismo grado de beneficio. La ENV es una opción de tratamiento que generalmente se considera cuando otros enfoques no han sido efectivos.
La edición es cautivadora, aquí están nuestras preguntas:
ResponderEliminar1. ¿Qué ondas del EEG son las que presentan alteraciones en la epilepsia refractaria?
2. ¿Qué anti epiléptico ha tenido más efectividad en ajustes personalizados de dosis?
3. ¿Qué alternativas a la ENV existirían si este no contrarresta las limitaciones de los anti epilépticos?
Hernández Quintero Diana Sofía
Moctezuma Flores Abraham Ocelot
Rodriguez Gutierrez Luis Angel
Hola, muchas gracias por sus preguntas, intentaremos responder a cada una:
Eliminar1. Normalmente, en el electroencefalograma de una persona con epilepsia refractaria, podemos observar alteraciones en las ondas epileptiformes. Las ondas específicas que pueden sufrir cambios incluyen las "ondas agudas" o "descargas epileptiformes". Estas son anormalidades en la actividad eléctrica cerebral que indican hiperexcitabilidad neuronal y pueden presentarse como puntas, ondas o complejos puntiagudos.
2. La efectividad de los medicamentos antiepilépticos varia según el paciente y la respuesta a un fármaco específico puede depender de diversos factores, incluyendo la etiología de la epilepsia, la genética del paciente y otros medicamentos que estén tomando. No hay un medicamento antiepiléptico único que sea más efectivo en todos los ajustes personalizados de dosis.
3. Otras alternativas incluirían: cirugía de resección del lóbulo temporal, estimulación cerebral profunda (similar a la ENV), dieta cetogénica, tratamientos con medicamentos nuevos o combinaciones diferentes.
Hola! Primero su video estuvo muy bonito con imágenes adecuadas a lo que iban narrando.
ResponderEliminarLas preguntas son:
-¿Cuáles son las afectaciones secundarias al realiza la estimulación por nervio vago y con que técnicas se pueden observar?
-Cuando las personas presentan una comorbilidad de la epilepsia, ¿Existen cambios significativos en el EEG O fRMI?
-¿Cuáles son los criterios (requisitos) que se utilizan para hacerle un electroencefalograma aun paciente con posible epilepsia?
Integrantes:
- Barreiro Reynoso Tabatha Valeria
- Rosas Mendoza Frida Citlali
- Heredia Solís Valentina Guadalupe
- Salazar Aguirre Estefany
Hola, con gusto responderemos sus preguntas:
Eliminar1. Algunas afectaciones secundarias comunes incluyen:
▪️Cambios en la Voz
▪️Tos
▪️Dificultad para Tragar
▪️Dolor de Cabeza o Dolor de Garganta
▪️Cambios en los patrones de sueño pueden ser observados en algunos pacientes.
Estas afectaciones secundarias pueden ser evaluadas mediante diversas técnicas, incluyendo:
▪️Exámenes Clínicos
▪️Resonancia Magnética (RM) o Tomografía Computarizada (TC) para evaluar la posición y la posible irritación de estructuras cercanas al dispositivo de estimulación.
▪️Registro de la Voz
▪️Monitoreo del Sueño
Es importante destacar que los efectos secundarios pueden variar, y la elección de las técnicas de evaluación dependerá de la naturaleza específica de los síntomas y la necesidad de obtener información detallada sobre las posibles afectaciones.
2. Si existen cambios significativos:
EEG: Comorbilidades como trastornos psiquiátricos pueden dar lugar a patrones de actividad eléctrica cerebral atípicos en el EEG. Además, la presencia de otras condiciones médicas puede complicar la interpretación de los resultados del EEG.
fMRI: Comorbilidades neuropsiquiátricas o neurodegenerativas pueden modificar los patrones de activación cerebral detectados mediante fMRI. La presencia de estas condiciones puede llevar a cambios en la conectividad funcional y en la respuesta cerebral a tareas específicas.
3.Los criterios para realizar un electroencefalograma (EEG) a un paciente con posible epilepsia suelen estar basados en la evaluación clínica y en los síntomas que presenta. Algunos de los criterios comunes incluyen:
▪️Si el paciente ha experimentado episodios de pérdida de conciencia, convulsiones o eventos paroxísticos similares, esto podría indicar la necesidad de un EEG para evaluar la actividad eléctrica cerebral durante y entre los episodios.
▪️Sospecha de Epilepsia
▪️Antecedentes Familiares de Epilepsia
▪️Cambios en el Comportamiento o en el Estado Mental
▪️Evaluación Postconvulsiva: Después de una convulsión o evento epiléptico, un EEG puede ser útil para evaluar los cambios en la actividad cerebral y ayudar en el diagnóstico.
Hernández Palacios Paulina en representación del equipo 2
ResponderEliminar- Que origina que los pacientes se vuelvan refractarios ?
-A qué se debe que los medicamentos con diferentes sustancias activas pierdan la posibilidad de respuesta ?
-Que pruebas químicas se utilizan para identificar de manera temprana la epilepsia resistente a medicamentos ?
Hola, muchas gracias por sus preguntas, intentaremos responder a cada una:
Eliminar1. Ante este tipo de epilepsia, distintos factores pueden contribuir a la refractariedad en pacientes, como: tipo y etiología de la epilepsia, genética, conformidad con el tratamiento, dosis inadecuadas, interacciones entre medicamentos, desarrollo de tolerancia, o cambios en la naturaleza de la epilepsia.
2. Las causas por las que los medicamentos decrementan en su probabilidad de respuesta pueden ser: farmacorresistencia, cambios en la farmacocinética, diversidad de tipos y etiologías en la epilepsia, variabilidad genética, cambios en la naturaleza de las convulsiones, progresión de la enfermedad, interacción entre medicamentos, falta de cumplimiento del tratamiento, o adaptación del organismo.
3. Actualmente, no encontramos pruebas químicas específicas para identificar de manera temprana la epilepsia refractaria. El diagnóstico de epilepsia refractaria se basa principalmente en la evaluación clínica, que incluye la historia clínica del paciente, los detalles de las convulsiones, la respuesta al tratamiento y los resultados de pruebas como el electroencefalograma (EEG) y la resonancia magnética (RM) cerebral.
Excelente video compañeras, es muy gráfico y objetivo, con buena información.
ResponderEliminar1. ¿Con respecto a sus dos preguntas de investigación, también se puede estudiar desde el uso de la inmunohistoquímica?
2. Tenemos entendido, que para el método del EEG se tendría que realizar un monitoreo continuo, ¿Eso es así? Y si es así, ¿Cuál es el papel del monitoreo continuo mediante EEG en el manejo de pacientes con epilepsia refractaria?
3. ¿Qué hallazgos nos puede proporcionar la resonancia magnética para identificar la
epilepsia refractaria a comparación de las demás? ¿O es difícil identificar esto desde el uso de ese método?
Equipo
● Bravo Sánchez Xiomara
● González Ladrón de Guevara Karen Andrea
● Guerra Varela Danitzia Victoria Guadalupe
● Pérez Jaimes Daniela
● Pille Gutiérrez Valeria Roberta
Hola chicas, gracias por sus preguntas, intentaremos responderlas lo mejor posible 😃
Eliminar1.Sí, la inmunohistoquímica es una técnica que se utiliza en la investigación y diagnóstico de la epilepsia refractaria para estudiar cambios a nivel molecular y celular en el tejido cerebral, sin embargo se requerirían de más estudios para poder apoyar nuestras preguntas de investigación, ya que la información más actual aún sigue en desarrollo o algunos son artículos a los cuales no tenemos acceso.
2. El uso continuo del EEG para el monitoreo de pacientes con ER va a depender del caso que se esté estudiando, aunque principalmente este se utiliza durante la fase de sueño para detectar las crisis epilépticas del paciente. No sabemos a qué querían referirse con "monitoreo continuo", pero esta técnica (EEG) se utiliza principalmente cada cierto periodo de tiempo (mayormente después de un régimen de TAE administrado por un par de años) y es únicamente con el propósito de análisis cada cuánto ocurren las crisis epilépticas y su duración (también si han aumentado desde el último análisis o han disminuido).
3. Está es una muy buena pregunta ya que no la habíamos considerado de una forma tan explícita, pero tras una breve investigación descubrimos que puede proporcionar información valiosa sobre posibles causas subyacentes y contribuir a la identificación de la epilepsia refractaria. Dentro de estos hallasgos tenemos los siguientes:
▪️La presencia de lesiones estructurales en el cerebro
▪️Esclerosis del Hipocampo
▪️ anomalías corticales
▪️ conectividad anormal
Interesante su tema ! Tenemos las siguientes preguntas:
ResponderEliminar- ¿ Existe algún medicamento que complemente a la Estimulación del Nervio Vago (ENV)?
- ¿ Qué tan costoso es el tratamiento para la colocación del aparato para la Estimulación del Nervio Vago (ENV)?
- ¿ Por qué la Estimulación del Nervio Vago (ENV) presenta dificultades a largo plazo ?
Chávez Camacho Mariana
Escamilla Lucio Lenny
García Rojas Luz Adriana
Ortega Medina Karina
Hola, muchas gracias por sus preguntas, intentaremos responder a cada una:
Eliminar1. Claro, la Estimulación del Nervio Vago (ENV) puede combinarse con ciertos medicamentos antiepilépticos para optimizar los resultados. Sin embargo, la elección de dichos medicamentos y la estrategia de combinación difieren según las necesidades y características específicas de cada paciente.
2. Desafortunadamente, el costo del tratamiento para la colocación del aparato de Estimulación del Nervio Vago (ENV) puede variar significativamente según distintos factores, como: ubicación geográfica, el hospital o centro médico, la cobertura del seguro de salud y otros gastos asociados. Además, el costo total no solo incluye la cirugía, sino también los dispositivos y la programación del sistema.
3. Esto puede deberse a cuestiones como:
La respuesta variada: mientras que algunos pacientes experimentan una reducción significativa en la frecuencia de las convulsiones, otros pueden no obtener beneficios notables.
Ajustes necesarios: con el paso del tiempo puede ser necesario un ajuste en la configuración del dispositivo para mantener su efectividad.
Efectos secundarios: algunos pacientes pueden experimentar efectos secundarios a largo plazo como problemas de voz, tos o molestias en el cuello.
Limitaciones en el control de las convulsiones: la ENV puede no proporcionar un control completo de las convulsiones en todos los casos, y algunos pacientes pueden seguir experimentando episodios a pesar del tratamiento.
Hola, estas son nuestras preguntas
ResponderEliminar1. En su literatura consultada ¿Se han encontrado diferencias entre las ondas que se presentan en el EEG las crisis epilépticas de las personas con epilepsia refractaria en comparación con aquellas con epilepsia Pseudo-refractaria?
2.¿Que limitaciones representa la RM en el estudio de los focos epilépticos?
3. ¿Existen metabolitos específicos asociados a la recuperación tras las intervenciones quirúrgicas a las que se someten las personas con epilepsia refractaria?
Hola, respondiendo sus preguntas:
Eliminar1. No hay patrones de ondas EEG específicos que permitan una diferenciación clara entre estos grupos, la evaluación del EEG en ambos casos puede revelar patrones interictales e ictales que son característicos de la actividad epiléptica. Sin embargo, el EEG por sí solo no siempre permite diferenciar entre epilepsia refractaria y pseudo-refractaria de manera definitiva. Se requiere una evaluación clínica integral que incluya la historia médica, la respuesta al tratamiento y otros estudios de neuroimagen para hacer una distinción más precisa entre estos dos estados (al menos en la literatura revisada).
2.algunas de las limitaciones de la RM son:
▪️Al igual que en la epilepsia no refractaria, algunos focos epilépticos en la epilepsia refractaria pueden no tener una lesión estructural visible en las imágenes de RM.
▪️Las lesiones asociadas con la epilepsia refractaria pueden ser más sutiles o difíciles de identificar en las imágenes de RM estándar, lo que podría limitar la capacidad de localizar el foco epiléptico de manera precisa.
▪️En algunos casos de epilepsia refractaria, los focos epilépticos pueden originarse en regiones más profundas del cerebro o pueden ser multifocales, lo que complica su detección y caracterización completa mediante la RM convencional.
▪️La RM proporciona imágenes estáticas y puede no capturar los cambios dinámicos en la actividad cerebral asociados con la epilepsia refractaria.
▪️En algunos casos, puede ser necesario recurrir a técnicas más avanzadas, como la resonancia magnética funcional (fMRI), la espectroscopia de resonancia magnética (MRS) o incluso estudios de resonancia magnética de alta resolución, para obtener información adicional y mejorar la precisión diagnóstica.
3. La respuesta metabólica y los cambios en los metabolitos específicos asociados con la recuperación después de intervenciones quirúrgicas en personas con epilepsia refractaria pueden variar. Sin embargo, tras una investigación un poco más extensa, consideramos que los siguientes metabolitos pueden representar gran importancia para determinar la recuperación de los pacientes:
▪️N-acetil-aspartato: Los cambios en los niveles de NAA pueden reflejar la recuperación o la alteración de las células neuronales después de la cirugía.
▪️Lactato: En algunos casos, la cirugía puede afectar el metabolismo cerebral y dar lugar a cambios en los niveles de lactato, un metabolito relacionado con la actividad metabólica y la salud celular.
▪️Glutamato y GABA: La cirugía puede influir en los niveles de neurotransmisores como el glutamato y el ácido gamma-aminobutírico (GABA). Estos cambios podrían reflejar alteraciones en la actividad sináptica y la excitabilidad neuronal.
Equipo 7
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